FICHE
DE CANDIDATURE AU PROGRAMME VOLTAIRE 2003
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à
remplir en 4 exemplaires
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1) Nom | ||||||
Prénom
: Date de naissance : |
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2) Établissement | ||||||
Lycée : | ||||||
Adresse : | ||||||
Tél. : | Télécopie : | |||||
Adresse électronique : | ||||||
Académie de : | ||||||
Nom du professeur-tuteur de cet échange : | ||||||
Situation scolaire : | ||||||
Langues étudiées : | ||||||
Etes-vous interne ? | oui q | non q | ||||
Partenaire déjà identifié ? | oui q | non q | ||||
Si oui, donnez son nom : | ||||||
Le nom de son établissement avec indication de la ville : | ||||||
3) Habitation | ||||||
Adresse : | ||||||
Tél. : | Télécopie : | |||||
Adresse électronique : | ||||||
Type de logement : | ||||||
Chambre particulière à disposition du correspondant ? | oui q | non q | ||||
Si non, un lit séparé est exigé. | ||||||
Son environnement : | ||||||
Le lycée est-il accessible par un moyen de transport public ? | oui q | non q | ||||
4) Famille | ||||||
Nom et profession des parents | ||||||
Père : | ||||||
Mère : | ||||||
Frère/s et/ou sur/s : | ||||||
Autre/s personne/s partageant votre vie familiale : | ||||||
Un membre de la famille parle-t-il allemand ? | oui q | non q | ||||
D'autres langues étrangères ? Lesquelles ? | ||||||
Avez-vous des animaux domestiques ? | oui q | non q | ||||
Si oui, lesquels ? | ||||||
Accepteriez-vous un correspondant de l'autre sexe ? | oui q | non q | ||||
Si oui, une chambre particulière est exigée. | ||||||
5) Santé | ||||||
Avez-vous des problèmes particuliers tels que : allergie, régime alimentaire, traitement ou soins médicaux... ? Mentionnez-les, le cas échéant, sur une lettre à part. | ||||||
Fumez-vous ? | oui q | non q | ||||
Un autre membre de votre famille fume-t-il ? | oui q | non q | ||||
6) Loisirs et pratiques culturelles | ||||||
Lesquels (sports, passe-temps, pratique musicale, théâtrale... ) ? | ||||||
Combien de temps y consacrez-vous ? |
Conditions de
participation et accord des parents
1) La candidature de l'élève
doit être autorisée par ses parents ou son représentant
légal. Les participants s'engagent à respecter la durée
du séjour, les instructions du lycée et de la famille d'accueil.
2) Les parents du participant s'engagent
à agir vis-à-vis de leur hôte, pendant la durée de
son séjour, avec la même responsabilité que pour leur propre
enfant. Ils aident le jeune Allemand à s'adapter à un nouveau
mode de vie. La famille d'accueil s'engage à parler français avec
son hôte.
3) Par leur/sa signature, les parents
ou le représentant légal du participant reconnaît/ssent
les conditions de participation à ce séjour. Il/s se porte/nt
ainsi garant/s des conséquences que pourrait entraîner, pour la
famille d'accueil, une affection contagieuse qui n'aurait pas été
déclarée auparavant.
4) Les parents ou le représentant
légal du participant donne/nt leur/son accord pour qu'en cas de maladie
ou d'accident du participant, les soins médicaux nécessaires soient
donnés, et, en cas d'urgence, pour une intervention chirurgicale si celle-ci
est jugée nécessaire sur prescription d'un médecin.
5) La famille de l'élève
participant à l'échange doit s'assurer, avant son départ,
que les couvertures maladie, accident et responsabilité civile peuvent
être étendues au séjour en Allemagne pour la durée
de l'échange. Pour la couverture maladie, le participant devra se munir
du formulaire communautaire de sécurité sociale adéquat
qu'il convient de demander à son organisme d'assurance maladie en France.
Date et lieu
Signature des parents ou du représentant
légal précédée
de la mention "Lu et approuvé "
Signature du candidat
B.O.
n°35 du 26 septembre 2002
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© Ministère de la jeunesse, de l'éducation nationale et de la recherche |
http://www.education.gouv.fr/bo/2002/35/ensel.htm
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