MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE,
DE LA RECHERCHE ET DE LA TECHNOLOGIE
DIRECTION DES PERSONNELS ENSEIGNANTS
	
RENTRÉE SCOLAIRE 1999-2000
CANDIDATURE AUX LISTES D'APTITUDE
POUR L'ACCÈS AU CORPS DES PROFESSEURS CERTIFIÉS
OU AU CORPS DES PROFESSEURS D'ÉDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE
(Décrets des 4 juillet 1972 et 4 août 1980)	ACADÉMIE OU SERVICE

DISCIPLINE	
I - SITUATION ACTUELLE
NOM : 	NOM de jeune fille : 
Prénoms : 	Date de naissance : 
N° identifiant EN (NUMEN) : 
Adresse personnelle actuelle : 
	N° tél : 
Adresse de l'établissement d'exercice : 
	N° tél : 
Corps et grade : 
Discipline exercée : 
Fonctions : 

CRITÈRES
DE CLASSEMENT
(Cadre réservé au rectorat)

NOTE
	
I Bis - SITUATION DES AGENTS DÉTACHÉS
Cochez la case correspondant à votre situation actuelle :
J'exerce des fonctions enseignantes.	Joindre la demande de détachement en qualité de stagiaire.
	
J' exerce des fonctions non enseignantes.	Complétez, datez et signez la déclaration suivante : 

"Je soussigné M. ou Mme	m'engage à réintégrer l'Education Nationale lors de ma nomination en qualité de stagiaire et à rejoindre l'affectation qui me sera attribuée à titre provisoire, en fonction des besoins du service.
Dans l'éventualité où je ne respecterais pas cet engagement je reconnais être informé du fait que je perdrais le bénéfice de mon inscription sur la liste d'aptitude".
	Date :		Signature :

Précisez l'adresse où l'avis d'inscription sur la liste d'aptitude et le formulaire de demande de réintégration pourront vous être transmis.	
II - ÉCHELON au 30 août 1998 (joindre obligatoirement les pièces justificatives)
Classe normale :
a) Echelon au 30 août 1998
b) Ancienneté dans le 11 ème échelon au 30 août 1998
	(augmentée éventuellement du reliquat)		  Ans 	  Mois 	  Jours
Hors classe :
Echelon au 30 août 1998

Classe exceptionnelle :
	(Cadre réservé au rectorat)

ECHELON

TOTAL

	- 1 -	F 512 - DES 98 11 151 (imprimé de couleur jaune)

III - TITRES (joindre obligatoirement les pièces justificatives)
A - P1 :
B - DEUG - STAPS - P2A :
C - Licence de : 
D - Diplôme sanctionnant un cycle d'études postsecondaires d'au  moins 4 ans : 
E - DES, Maîtrise (si titulaire d'une licence) : 
F - DEA, DESS :
G - Diplômes d'ingénieur de :		école de :
H - INTD ou diplôme supérieur de bibliothécaire,
	  ou diplômes spécifiques documentation pris en compte pour le barême :
I - Autres diplômes : 
J - Admissibilité et bi-admissibilité 
	  à l'agrégation ou au concours de professeur d'ENNA :	année (s) : 
K - Admissibilité et bi-admissibilité au CAPES, CAPEPS, CAPET,
	ou au concours de PLP2 :		année (s) : 
	(à l'exclusion des dispenses accordées au titre d'ancien élève IPES, du CAPES
	ou CAPET exceptionnel ou d'une précédente nomination par liste d'aptitude)
L - Doctorat de 3ème cycle ou diplôme de l'INSEP ou de l'ENSEP :
M - Doctorat d'Etat ou doctorat institué par la loi N° 84-52 du 26 janvier 1984 :	(Cadre réservé au rectorat)

Titres 
	
I V - SITUATIONS SPECIFIQUES
A - Affectation dans un établissement où les conditions d'enseignement sont difficiles.

B - Exercice de fonctions spécifiques.

Etablisset difficile

Fonctions spécifiques
	
V - ÉTAT DES SERVICES D'ENSEIGNEMENT (conditions de recevabilité des candidatures)	
ANNEE SCOLAIRE	DISCIPLINE 
ENSEIGNEE	EN QUALITE 
DE (1)	ETABLISSEMENT	

				
(1) Adjoint d'enseignement, professeur adjoint, chargé d'enseignement, professeur d'enseignement général de collège ou de LP, instituteur, titulaire ou stagiaire, maître auxiliaire.	
Ayant pris connaissance de la note de service, je certifie exacts les renseignements et complets les diplômes figurant au présent dossier.   En cas de nomination, je m'engage à accepter le poste qui me sera attribué.
Fait à	le	Signature

AVIS DU RECTEUR OU DU CHEF DE SERVICE :	
	NOTE
	
F 512 - DES 98 11 151 (imprimé de couleur jaune)	- 2 -