| M - Mme - Mlle
Nom ............................................ |
Prénom
........................... |
| Date de naissance
.................................................................................. |
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| Situation professionnelle
au 1-09-2002 |
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| Emploi ..............................................................................................................
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| Établissement
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| Adresse professionnelle
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| Code postal ...............................
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Commune .................................................
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| Tél. professionnel
..................................... |
Fax ..............................................
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| Adresse personnelle
: ....................................................................................
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| Code postal ...............................
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Commune ................................................. |
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| Tél. personnel
......................................................................................... |
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| Demande à
participer au mouvement de mutation des personnels de direction dans le
(ou les) Territoire(s) d'outre-mer suivant(s) pour la rentrée scolaire
2003. |
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| Nouvelle-Calédonie
q
Wallis-et-Futuna q |
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| Mayotte q
Polynésie française q |
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| (cocher la (ou
les) case(s) correspondantes) |
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| Fait à
............................. le ................................... Signature
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| À
retourner directement au ministère de la jeunesse, de l'éducation
nationale et de la recherche, bureau DPATE B3, 142, rue du Bac, 75007 Paris
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