|
À
envoyer au rectorat de l'académie d'exercice
(ou du domicile pour les
personnels en service détaché ou n'appartenant pas à
l'éducation nationale)
à l'attention du responsable
académique de la formation continue des enseignants
(cf. circulaire)
au plus tard le 3 mai 2002 pour
les universités d'été prévues en juillet et
août 2002
au plus tard le 11 septembre 2002 pour
les universités prévues pendant les vacances d'automne 2002
Je soussigné(e)
M., Mme, Mlle ....................................................... Prénom
.............................................................................
Date de naissance ...........................................................................................................................................
Adresse personnelle ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Numéro de téléphone
où il est possible de me joindre (préciser domicile ou travail
et horaires) :
.........................................................................................................................................................................
Adresse électronique
: ........................................................................................................................................
Situation administrative (grade,
qualité, discipline) ................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Nom et adresse du lieu d'exercice
: .....................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Académie : .......................................................................................................................................................
pose ma candidature à l'université d'été suivante
:
N° fiche B.O. ..................................................................................................................................................
Intitulé : ..........................................................................................................................................................
Dates : ...........................................................................................................................................................
Lieu : .............................................................................................................................................................
Si je pose ma candidature
à une autre université d'été, je classe mes
deux demandes par ordre préférentiel :
N° 1 ................................................................................................................................................................
N° 2 ................................................................................................................................................................
(Pas plus
de 2 candidatures par personne et une fiche par université d'été
demandée)
Ma candidature est motivée
par les raisons suivantes que j'expose précisément :
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
| J'ai participé
à |
q |
université(s)
d'été comme stagiaire |
| |
q |
université(s)
d'été comme formateur |
En cas de défection,
je m'engage à prévenir le plus tôt possible le rectorat
afin qu'une autre candidature puisse être retenue.
Fait
à ,
le
Signature
Avis de l'autorité hiérarchique
:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Avis du responsable académique
de la formation continue des enseignants :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Cette fiche est à
transmettre exclusivement au rectorat - à l'attention du responsable
académique de la formation continue des enseignants de l'académie
d'exercice - ou du domicile pour les personnes ne relevant pas
de l'éducation nationale.
|