| Identification : |
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| Nom : |
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| Prénoms : |
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| Date de naissance :
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| Adresse administrative :
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| Académie : Aix-Marseille,
Bordeaux, Clermont-Ferrand, Corse, Grenoble, Lyon, Montpellier, Nice,
Toulouse (1) |
| Type d'établissement
: lycée d'enseignement général, lycée
d'enseignement technologique (1) |
| Nom de l'établissement
: |
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| Rue : |
Code postal : |
Ville : |
| Téléphone : |
télécopie :
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| Grade : |
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| Discipline :
physique-chimie, sciences de la vie et de la Terre, histoire-géographie,
mathématiques, sciences et techniques industrielles (1)
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| Niveaux de classe concernés
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| Fonctions exercées
dans l'établissement (coordonnateur, professeur principal...)
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